2020年陕西省生产安全事故十大典型案例

一、西安市临潼区陕西全都实业有限公司“3·21”较大坍塌事故

2020年3月21日11时50分，西安市临潼区陕西全都实业有限公司全都大厦地下一层配电室外墙防水维修工程施工作业时，基坑突然发生坍塌，造成4人被土体掩埋，导致3人死亡、1人受伤。发生原因是，基坑坍塌部位上部为人工填土、下部为湿陷性的黄土组成，受雨水管渗漏水影响，导致基坑土体结构湿软、松散，基坑开挖后未及时采取有效支撑保护措施，现场施工作业对基坑土体产生扰动，土体失稳后发生坍塌。主要教训：一是施工人员安全意识淡薄。施工前未辨识现场危险因素，未编制基坑开挖工程专项施工方案，未对进场施工人员进行安全技术交底。二是企业安全生产主体责任落实不到位。陕西全都实业有限公司违法将防水维修工程发包给不具备资质和安全生产条件的郑辉辉个人，施工期间未履行现场安全监管职责，未及时发现和纠正基坑开挖无有效安全防护措施的安全隐患。三是有关部门监管履职不力。临潼区住房和城乡建设局、科技工信和商务局、骊山街道办事处未认真履行职责，未按要求开展安全巡查工作，工作存在漏洞，未及时发现并消除基坑开挖工程安全隐患和违法行为。

二、榆林市榆阳区上古天然气处理总厂“3·23”一般管道爆裂事故

2020年3月23日9时20分许，榆林市榆阳区芹河镇上古天然气处理总厂在建管道发生爆裂事故，造成2人死亡、4人受伤。发生原因是，1号管线临时档板焊接工艺和质量存在明显缺陷。3号管线在试压保压期间，旁路4号阀门“关限位”开关未调整到位发生缓慢泄漏。当泄漏压力持续增大时，1号管线档板先发生局部鼓包变形、脆性开裂泄漏，后沿档板焊缝热影响区整体快速脆性断裂，导致高压气体爆炸性外泄冲出造成伤亡。主要教训：一是项目参建各方安全生产责任落实不到位。建设单位长庆油田上古天然气处理总厂安全生产主体责任意识不强，组织协调工作不实不细，片面强调工程进度，忽略安全风险防控。施工单位中国石油天然气第一建设有限公司施工过程中安全意识淡薄，高风险作业方案未批先动，安全隐患排查不力；河北华北石油工程建设有限公司，风险辨识不够，盲目进入风险区，造成了不必要的伤亡，增大了事故后果。监理单位西安长庆工程建设监理有限公司技术把关和安全把控不严不实，监理人员主动履职不够，等靠思想严重，存在玩忽职守现象。二是项目赶进度，现场管理混乱。建设工程为中国石油天然气股份有限公司所属单位项目，建设单位、施工单位、监理单位以及涉事的设备供应单位均属中石油旗下子公司，参与项目的各单位由其共同的上级单位直接指派分工，所以合同意识差，相互制约力不强，项目组组织协调不积极、不主动，各相关单位配合不到位、不深入；建设单位、施工单位和监理单位安全管控制度针对性、实效性不强；项目赶进度，安全组织、协调和监管流于形式，安全管理体系不完善，安全防控措施不精准，现场管理混乱，最终为事故发生埋下了重大安全隐患。

三、咸阳市秦都区古渡新家园项目“4·8”较大坍塌事故

2020年4月8日15时45分许，咸阳市秦都区古渡新家园项目工地电梯基坑挡土墙施工过程中发生坍塌，造成5人死亡，2人受伤，直接经济损失730万元。发生原因是，电梯基坑挡土墙基础不牢、稳定性不足、强度不达标，施工单位盲目追赶工程进度，违规拆除脚手架使墙体失去支撑，回填土沉降导致墙体倒塌。主要教训：一是企业安全生产主体责任不落实。古渡新家园项目代建单位陕西俱成房地产开发有限公司未设置安全管理机构，未取得施工许可证等法定手续，在“高大危”工程施工过程中，未设计、未论证、无图纸、无方案，无安全技术交底，违法安排劳务公司进场施工。二是安全教育培训流于形式。施工企业拓海公司管理人员未经专门的安全生产教育培训，未取得安全资格证书。对新员工以岗前口头提醒代替三级安全教育考核，特别是对临时雇用人员，未进行任何安全教育，直接安排作业，临聘人员严重缺乏安全生产意识。施工过程中违章指挥，违规赶工。三是现场安全管理缺失。陕西俱成房地产开发有限公司未进行现场施工安全检查和隐患排查整改，相关管理人员有章不循、有令不行、有禁不止，对挡土墙建设未组织设计、审查、论证，违章指挥、违规作业、未对整个工程作业进行规范的安全管理。四是项目违法违规建设，部门监管不到位。秦都区石斗村区域安置建设工作领导小组、秦都区住建局监管不到位，古渡新家园建设项目未取得土地使用证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、正式施工图纸等相关手续的情况下，安排代建单位推进项目违法进行建设施工。

四、韩城市陕西燎原煤业有限责任公司“6·10”较大煤与瓦斯突出事故

2020年6月10日12时29分，陕西燎原煤业有限责任公司1105运输顺槽综掘工作面发生较大煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受伤，直接经济损失1666万元。发生原因是，燎原煤矿1105运输顺槽综掘工作面煤层厚度急剧增厚，倾角急剧增大，使掘进区域处于应力集中区；构造煤发育、煤层松软、透气性差，具备煤与瓦斯突出的基本条件；两个“四位一体”综合防突措施执行不到位，瓦斯抽采时间不够，没有消除事故地点突出危险性；违规掘进施工导致事故发生。主要教训：一是燎原煤矿职工安全教育培训不到位。企业未组织煤与瓦斯突出灾害防治和突出预兆知识内容培训，部分员工未经岗前培训入井作业，运顺打钻作业人员未取得特殊工种操作资格证，未组织突出事故逃生、救援演练。二是燎原煤矿安全管理混乱。未进行突出预警分析与处置，区域和局部防突措施执行不到位，防突钻孔数量不足，瓦斯抽放有效时间不足。防突管理工作混乱，区域和局部防突措施的钻孔施工、区域预抽、指标测试、区域验证、效果检验等监督管理层层失控，未组织和监督实施有效防突措施。三是地方政府和有关监管部门对煤矿安全监管不力。韩城市政府、市发改委在复工复产验收和日常安全监管工作不严不细，未能及时督促市能源发展中心正确履职。煤矿安全集中整治活动开展不深入，对煤矿煤与瓦斯突出灾害认识不足，针对燎原煤矿隐患整治工作指导督促不到位。

五、铜川市耀州区金恒矿业有限公司“7·20”较大坍塌事故

2020年7月20日1时23分，铜川市耀州区金恒矿业有限公司在老采空区下方进行土方回填作业时，老采空区东侧边帮上方土体突然坍塌，造成被掩埋的3名作业人员经抢救无效死亡，直接经济损失420万元。发生原因是，金恒公司老采空区东侧高陡边坡受雨水浸润稳定性弱，对边坡存在的坍塌风险未采取有效的管控措施，在不具备夜间照明条件下，违规组织人员进入老采空区进行土方回填作业，机械作业时产生振动，造成边坡土体坍塌事故。主要教训：一是金恒公司安全生产主体责任落实不到位。管理人员未有效落实安全生产管理职责，未制定夜间作业安全管理制度和安全操作规程，老采空区边坡风险隐患排查不彻底，作业人员安全意识淡薄，对作业现场存在的事故风险认识不足。二是地方政府有关部门监管职责履行不到位。耀州区、石柱镇政府督促检查金恒公司开展风险研判和隐患排查工作不到位，区应急管理局监督检查金恒公司落实企业安全生产主体责任不到位，未有效履行部门安全监管职责。

六、安康市汉阴县“7·27”一般校车道路运输事故

2020年7月27日17时13分，汉阴县城关镇平涧一级路在未交工验收、未对道路进行封堵的情况下，货车驾驶员沈桂武驾驶渝BR9766号大型汽车驶入中坝小学路口施工路段，与谢传军驾驶陕G19186号中型专用校车相撞，造成1名儿童死亡，5人重伤，10人轻伤，2车受损，直接经济损失300余万元。发生原因是，316国道平梁至涧池段公路中坝村路段K0+000处未验收和交付使用，未对施工路段进行封堵，未派专人进行安全管理；沈桂武驾驶渝BR9766货车，严重超载且车辆制动不符合技术规范，应急操作不当；汉阴县城关镇中坝幼儿园谢传军驾驶的陕G19186中型专用校车未按照审核线路行驶，未察明道路交通情况导致事故发生。主要教训：一是运输企业安全主体责任不落实。重庆泽晗汽车运输有限公司未落实企业安全生产监管责任。管理人员安全意识淡薄，未对车辆驾驶员安全教育培训，未对挂靠车辆尽到监督管理责任，对挂靠经营车辆长期存在超载事实失察失管。二是山西路众道桥有限公司安全管理混乱。道路施工项目部管理人员安全意识、法制意识淡薄，事发路段未进行封堵、未安排专人进行管理、未落实有效措施消除安全隐患。三是中坝幼儿园校园安全和校车管理不到位。安全管理流于形式，未落实校园安全“三管三必须”要求，对校车驾驶员安全教育培训、校车安全管理、消防备案验收、校园安全隐患排查工作存在管理缺失。四是有关部门安全监管责任不落实。汉阴县交通管理局对316 国道平梁至涧池公路安全监管不力。教育体育和科技局对校园安全管理职责不清，存在监管盲区。

七、西咸新区泾河新城明珠家居产业有限公司“8·1”较大触电事故

2020年8月1日8时26分许，西咸新区泾河新城高庄镇陕西明珠家居产业有限公司钢结构库房项目施工现场，3名作业人员在移动脚手架过程中，脚手架顶部不慎触碰上方架空高压电线，引发触电事故，致使3人当场死亡。发生原因是，作业人员未经任何安全教育培训，安全意识淡薄，无风险辨识能力，不掌握作业场所重大危险因素，无特种作业操作资格，未佩戴安全防护用品，违规进行高处作业和电焊作业，导致3人触电死亡。主要教训：一是企业违法违规建设施工。建设单位明珠家居产业有限公司违反建筑施工和电力行业相关法律法规及安全标准，未办理土地、规划和施工许可，违规发包，违法进行钢结构工程建设施工。二是施工单位无资质承揽工程。施工单位陕西华油公司无钢结构专业施工资质承揽工程。未按规定制定钢结构工程专项施工方案，擅自降低高压线垂直安全距离，违规组织人员在电力设施危险区域施工作业，安排无证人员进行特种作业。未对作业人员进行必要的安全教育和风险告知，现场安全管理缺失。三是泾河新城监管职责履行不到位。泾河新城管委会对建筑领域“打非治违”职责认识不清，排查整治违法建设、违规施工行为不细致、不深入，未将非法违法建设项目纳入日常监管范围，对明珠家居违法钢结构工程未及时查处。

八、榆林市神木市陕西精益化工有限公司“10·30”较大窒息事故

2020年10月30日16时40分许，神木市陕西精益化工有限公司工作人员违规进入油品中心预处理装置污水罐V-103查看检修条件，导致发生氮气窒息事故，造成3人死亡、1人受伤。发生原因是，陕西精益化工有限公司煤焦油预处理装置试车调试后停工实施设计变更施工，在进行污水罐V103罐前系统脱水聚结器DR101管道氮气掩护动火作业时，DR101管道与污水罐V-103隔离不彻底，氮气串入V103罐。入罐人员在未进行受限空间分析、未佩戴气防器材的情况下，违规进入V-103，导致氮气窒息死亡。主要教训:一是企业受限空间作业监管不到位。陕西精益化工有限公司受限空间作业管理制度执行不严格，在未进行受限空间分析、未办理有限空间作业票的情况下进入受限空间。随意变更检修计划，盲目进入到不具备作业条件的V-103污水罐作业。盲板抽堵作业监管不到位，盲板不符合标准要求。二是作业人员安全意识淡薄，风险辨识不到位。现场作业人员缺乏自我保护意识，未经检查确认，未采取有效安全措施的情况下，违章进入受限空间作业。三是救援人员应急救援能力不足。救援人员佩戴长管呼吸器具不规范，接管不牢固，冒险施救，致使事故进一步扩大。四是监管职责履行不到位。神木市锦界管委会对辖区企业监管不到位，未严格督促事故单位落实安全生产管理制度。

九、包茂高速铜川市耀州区段“11·24”较大道路运输事故

2020年11月24日6时50分至6时57分，包茂高速公路铜川段耀州区发生一起多车连撞事故，共造成5人死亡、10人受伤、43辆车不同程度受损，直接经济损失1189.66万元。发生原因是，在包茂高速关庄沟大桥段团雾及桥面结冰的情况下，相关驾驶人超速行驶、操作不当、安全距离不足造成多车追尾碰撞，宁CA9295（宁CK568挂）重型罐式半挂车自身油箱、油罐破损泄漏，碰撞产生的火花引燃油箱、油罐泄漏的柴油、柴油添加剂（烷16），火势蔓延造成多车烧毁，导致事故扩大。主要教训：一是运输企业安全生产主体责任落实不到位。吴忠市银军运输有限公司违规从事危险货物运输车辆挂靠经营，未对涉案的宁CA9295（宁CK568挂）号重型罐式半挂车运行期间进行实时监控和管理。锦州福泰物流有限公司违法挂靠经营危险品运输车，未对动态监控专职人员进行培训，对辽GH8781（辽G6967挂）号重型罐式半挂车动态实时监控长期不在线、无视频问题未及时发现、监管不力。二是车辆动态监控平台未有效发挥动态监管作用。第三方服务提供商服务过程中存在质量问题，对涉案车辆卫星定位装置终端存在的信号强度数值异常、长期不在线等问题未及时有效的解决，车辆动态监管形同虚设。三是属地交通运输综合执法监管流于形式。对吴忠银军运输有限公司违规挂靠经营、对挂靠车辆管理放任失管，托运和承运危险化学品的各个环节未有效履行管理、检查、监督责任。四是企业安全生产主体责任不落实。陕西高速公路建设集团公司西耀分公司对极端恶劣天气条件下事发路段路面可能出现的结冰、团雾预判不足，未及时启动应急预案。未明确增加路政巡査频次，路政巡查措施不实、细化不够。落实路警联勤联动机制不力，路警联合巡查工作组织和管理混乱。五是公安交管部门应对恶劣天气措施不到位。铜川市交警支队高速公路大队对极端恶劣天气条件下的道路安全通行情况预判不足，未采取有效针对性措施，恶劣天气应对措施不实，未按照要求加大巡逻力度，道路巡逻管控不到位。

十、靖神铁路榆林市横山区段“11·26”较大铁路运输事故

2020年11月26日9时13分，榆林市横山区靖 (靖边）神（神木)铁路57001次接触网作业车运行至横山站至赵石畔站间K178+200处，与4名线路维护作业人员相撞,造成4人死亡。发生的原因：陕西铁路物流集团（靖神铁路运营管理单位）工电段联络员不掌握区间供电天窗作业情况，未通报横山站接触网作业车运行情况；现场防护员脱岗，擅自离开作业现场；现场防护设置不符合规定，瞭望条件不良地段未增设中间联络员，作业前未插设作业标。主要教训：一是地方铁路安全监管职责不明晰。铁路监管部门、属地人民政府、地方铁路产权单位、铁路运营管理单位安全生产职责不明晰，部门监管各自为政职责不清，监督检查缺位，督促企业落实主体责任不力。二是企业安全生产主体责任不落实。陕西铁路物流集团有限公司施工安全管理制度不健全，车务段施工天窗管理制度缺失，施工计划管理不到位，专业管理人员配备不足。三是作业现场安全防护失效。现场防护设置不符合规范，工电段防护作业制度管理不完善，对劳务派遣人员安全教育培训流于形式，一线作业人员严重缺乏安全生产意识。

来源：陕西省应急管理厅